جزئیاتی پنهان از حادثه هوایی کوه دنا مکالمات خلبانان همه چیز را پیچیده‌تر کرد / اختلاف معنادار ۳۷ دقیقه‌ای در ساعت سقوط

عدم شفاف‌سازی در علت سقوط هواپیمای تهران یاسوج این روزها بیش از هرچیزی مردم استان کهگیلویه و بویراحمد و خانواده‌های سرنشینان این هواپیما را اذیت می‌کند؛ حادثه‌ای که از نقطه پرواز تا لحظه برخورد به کوه پر از ابهام است و توضیحات متعدد مقامات مختلف این ابهامات را پیچیده‌تر کرده است؛ تلاش برای مقصر کردن خلبانی که دیگر نیست و تناقض اطلاعات جعبه سیاه و ادعای متولیان، هم در پیچیده شدن این اوضاع افزوده است.

به گزارش ریواس جنوب به نقل از تابناک، پنج ماه پس از سقوط هواپیمای تهران یاسوج، مدیر کل بررسی سوانح سازمان هواپیمایی کشوریی به تشریح دلایل سقوط هواپیمای ای تی آر  پرداخته است. اگرچه پیش از این مسئولان گفته بودند در گزارش نهایی مقصری مشخص نشده اما رضایی با ارایه توضیحاتی به صراحت خلبان و کمک او را تنها و مهم‌ترین عامل سقوط  هواپیما معرفی کرده است. او در این گزارش فقط نگفته است که خلبان هواپیما را تعمداً به کوه دنا زده است!

گزارشی که اگرچه بلافاصله در روز جمعه به تیتر یک بسیاری از رسانه‌ها تبدیل شد اما آنچنان نتیجه گیری درباره عامل سقوط دور از ذهن بود، که بلافاصله با واکنش متخصصان هوانوردی،  کارشناسان سوانح هوایی، رسانه‌ها و افکار عمومی روبرو شد و هرکس از زاویه ای به این نتیجه گیری نقد داشت.
حال اینکه خود این اظهار نظرها در جلسه معاونین و مدیران شرکت‌های هواپیمایی و معاونان و مدیران سازمان هواپیمایی کشور از این جهت محل اشکال است که گزارش اگر آنچنان که سازمان هواپیمایی کشوری مدعی است تکمیل و نهایی است پس دلیلی برای طرح دوباره آن در کمیسیون اصل نود وجود ندارد در حالی که یکی از مهم‌ترین دستورجلسات این کمیسیون در هفته جاری همین موضوع است. این بدان معناست که شاید انتشار این گزارش هم آماده سازی افکارعمومی برای ارایه یک گزارش و نتیجه دور از ذهن باشد.

اختلاف معنادار ۴۰ دقیقه ای در ساعت سقوط

اما برای بررسی این سانحه باید مروری بر شرح حادثه از روز نخست تا امروز که ۵ ماه و یک روز گذشته داشته باشیم. ساعت ۸:۵ دقیقه صبح ۲۹ بهمن سال ۹۶ یک فروند هواپیمای ای تی آر با ۶۶ مسافر و کادر پرواز تهران را به مقصد یاسوج ترک می‌کند.
اما هواپیما در نزدیکی یاسوج از رادار محو می‌شود. از اینجا ابهام‌ها شروع می‌شود. در فرودگاه  یاسوج در روز اول تمامی مسئولان استانی و هواپیمایی اعلام می‌کنند هواپیما ۵۰ دقیقه پس از پروازاز رادار محو شده اما در گزارش اولیه ای که از اطلاعات جعبه سیاه منتشر می‌شود ساعت سقوط ۹:۳۲ دقیقه یعنی ۸۷ دقیقه بعد از پرواز اعلام می‌شود و این اختلاف ۳۷ دقیقه ای معنادار است.

حتی بسیاری از مسئولان هنوز هم در شرح حادثه روی همان ۵۰ دقیقه بعد از پرواز تاکید دارند. اگر اطلاعات همانگونه که رخ داده به اطلاع افکار عمومی رسیده باشد پس از کار افتادن سیستم‌های راداری فرودگاه یاسوج که در همان روز اول گفته می‌شد به علت قطعی برق اتفاق افتاده چندان موضوع دور از ذهنی نیست. و در غیر این صورت باید این اختلاف شفاف سازی شود.

مکالماتی که همه چیز را پیچیده تر کرده

نکته دیگر اینکه اگر آنچه به عنوان مکالمات ضبط شده از کابین خلبان منتشر شده، صحت داشته باشد، خلبان هم اخطار واماندگی، اخطاربرخورد به کوه، اخطار کاهش ارتفاع و اخطار یخ زدگی، اخطار عدم استفاده از خلبان خودکار را شنیده و تعمداً آن را نادیده گرفته است، پس می‌توان نتیجه گرفت هواپیما دست کم  تا ۲۴ ثانیه قبل از سقوط  با فرودگاه در ارتباط بوده است.

با فرض درستی این اطلاعات جای هواپیما در سیستم‌های راداری دقیقاً مشخص بوده و این سوال پیش می‌آید چطور ۳ شبانه روز فقط پیدا کردن محل لاشه هواپیما طول کشید. و با این فرض خبر محو شدن هواپیما از صفحه رادار از کجا آمد و چرا در آن ساعت اولیه در فضای ماتم زده فرودگاه یاسوج احتمال فرود اضطراری هواپیما مطرح شد. وقتی خلبان همه پیام‌ها را دریافت کرده و رسید دریافتش را هم فرودگاه دریافت کرده است وموضوع سقوط هواپیما نه در ساعت اولیه که در همان دقیقه اول کاملاً قطعی بوده است.

…..

اشتباهات مکرر خلبان عامل سقوط ای.تی.آر بود

اما رضایی در گزارشش گفته است:” علت اصلی وقوع سانحه عامل انسانی خلبان به دلیل اشتباهاتی از جمله  ۱-تقرب و اقدام به فرود در یاسوج در هوای بد به دلیل سقف پایین ابر برخلاف دستورالعمل شرکت،٢- کاهش ارتفاع غیرمجاز از کمترین ارتفاع ایمنی مسیر پروازی W144،٣- مدیریت نامناسب در کابین خلبان CRM،۴- عدم رعایت رویه جبران واماندگی و stall هواپیما،۵- عدم اجرای چک لیست ها در زمان تقرب،۶- استفاده نابجا از اتوپایلوت در زمان تقرب.،٧- عدم توجه به درخواست کمک خلبان برای گرفتن فلپ پس از استال عنوان شده است.

وی  خطای کمک خلبان برای درخواست چک لیست،نبود نظارت عملیات شرکت به فعالیت خلبانان،آموزش ناکارآمد شرکت درخصوص دستورالعمل های عملیاتی شرکت و هواپیما و AIP،ضعف سیستم شناسایی مخاطرات و اقدامات پیشگیرانه در ایمنى شرکت هواپیمایى را عوامل عمکی در سقوط هواپیما اعلام کرده است.”

رضایى فر می افزاید:شروع پرواز به دلیل محدودیت های پزشکی خلبانان و بدی هوای مقصد، صحیح نبوده و خلبانان به امید فرودگاه جایگزین شیراز پرواز کرده بودند و قبل از آغاز تقرب، اطلاعات هوای یاسوج را می گیرد و سعی در خروج از ابر با سقف ١۵ هزار پا می کنند.علت خروج از ابر، شرایط توربولانس و تشکیل یخ بوده و با کاهش دادن ارتفاع، متاسفانه هواپیما در معرض جریانات updraft و down draft کوهستان قرار گرفته و به کوه برخورد کرده است.هنوز خلبان ارابه فرود را بازنکرده بوده و به دلیل خروج از ابر خلبان سیستم یخ زدایى را خاموش می کند و AOA هم بدین دلیل قطع مى شود.

این در شرایطی است که در گزارش اولیه اطلاعات جعبه های سیاه شامل ضبط صدای کاکپیت (CVR) و ضبط اطلاعات پروازی (FDR)که از سوی سازمان هواپیمایی منتشر شده هواپیما تا آخرین لحظه در اختیار خلبانان بوده و مکانیزم های مختلف آن مطابق اقدامات و هدایت گروه پروازی عمل می کرده اند.

ضمن آنکه این نخستین بار است که موضوع پرواز به قصد فرودگاه شیراز مطرح می شود و همین ادعا هم کمی دور از ذهن به نظر می رسد چرا که بر اساس همان گزارش اولیه منعی برای پرواز نبوده است و حتی تا لحظه ای که خلبان برای فرود اقدام کرده هم ظاهرا شرایط آب و هوایی جز موانع مطرح نبوده است.که البته این هم جز تناقضاتی است که از روز نخست همچنان مبهم مانده است.

یک عامل به تنهایی نمی تواند سانحه ساز باشد

با این حال اظهارنظررضایی با انتقادات زیادی روبرو است . یک کارشناس سوانح هوایی معتقد است: بررسى سانحه هوایى، پیچیده ترین، دشوارترین و تخصصى ترین بخش در صنعت هوانوردى جهان است.در یک سانحه هوایى، بدلیل از بین رفتن سرنشینان، هواپیما و شواهد اینچنینى و همچنین گُم شدن تکه هاى پازل در معماى سقوط، نیازمند دانش بسیار زیاد، و اشراف به تمامى زوایاى فنى، مهندسى، عملیاتى و …. در صنعت هوانوردى است.

میلاد باستانی می گوید: در تمامى سوانح، هیچ گاه یک عامل به تنهایى نمی تواند باعث سرنگونى یک هواپیما شود.سانحه زنجیره اى از عوامل است که یکى پس از دیگرى به صورت عامل مستقیم و غیرمستقیم و عامل آشکار و پنهان رخ داده است.وهدف از بررسى یک سانحه، جلوگیری(پیشگیرى) از تکرار آن در آینده است و براى اینکه نتایج سانحه را آموزنده و پیشگیرانه کنند، باید دلیل ریشه اى آن را بیابند.دلیل ریشه یعنى عاملى که همه سؤالات ذهنى را پاسخ دهد.

وی در توضیح این موضوع ادامه می د هد:یکى از روش هاى متداول در بررسى سانحه استفاده از روش ۵why است.هر علتى که به عنوان عامل سانحه معرفى مى شود، نباید سوال دیگرى را در ذهن تداعى کند.

باستانی می افزاید:با مطالعه گزارش این سانحه در می یابیم که هیچگونه علت ریشه اى از این بررسى بدست نیامده و علت سانحه فقط یک عامل عنوان شده است: “اشتباهات متعدد خلبان”.

وی ادامه می دهد:سوالى که مطرح مى شود این است که “چرا خلبان اشتباه کرده است؟”بارها اتفاق افتاده که اشتباه خلبانان بسیار باتجربه و ماهر، باعث سرنگونى یک جت غول پیکر شده است.اما مادامی که علت یابى ریشه ای شده است، زوایاى پنهان این اشتباهات، روشن شده و به درسى آموزنده براى آیندگان تبدیل شده است.

عامل پنهان سانحه یاسوج هنوز شناسایی نشده است

به گفته باستانی در سانحه یاسوج، بیش از ده مورد اشتباهات خلبانى یافت شده که هیچ کدام تحلیل ریشه اى نشده است. و این جای سوال دارد که مگر مى شود یک معلم خلبان مدیر ناوگان ATR و داراى هزاران ساعت تجربه پروازى این تعداد اشتباه را باهم مرتکب شود؟ چگونه ممکن است دو انسان درون یک کاکپیت، اشتباهاتى بیش از تعداد انگشتان دست را مرتکب شوند و در مقام جبران و نجات هواپیما برنیایند؟این عامل پنهان، همان علت ریشه ای ست که می تواند از سوانح آینده جلوگیرى کند و همچنان کشف نشده باقى مانده است.علتى که شاید در کمین خلبانهاى دیگرى نیز باشد و اگر کشف نشود، می تواند دوباره منجر به سانحه اى ناگوار شود.

او ادامه می دهد: زنجیره اى از عوامل باعث این سانحه دلخراش بود. اینکه خلبان به اتوتراتل توجه نکند، هشدارهاى واماندگى را نادیده بگیرد، هشدارهاى هواشناسى را نادیده بگیرد، کاهش ارتفاع غیرمجاز را نادیده بگیرد، به هشدار برخورد با مانع بى توجه باشد، به صحبت هاى کمک خلبان خود پاسخ ندهد، هیچیک از چک لیست هاى طرح را نخواند و تمامى درس هاى خود را فراموش کند، غیرقابل درک است!باید دلیل پنهانى براى وقوع این تعداد اشتباه انسانى وجود داشته باشد که در بررسى این سانحه نادیده گرفته شده است.

جای خالی عوامل حادثه ساز در گزارش سقوط

اما آنچنان که این کارشناس سوانح هوایی گفته است اگر گزارش نهایی این سانحه اینچنین باشد پس بازهم موضوعات و ابهامات بسیاری در این پرونده وجود دارد. زیرا همه عواملی مطرح شده مربوط به دقایق پایانی این پرواز بوده است و در این گزارش به سایر موارد اشاره ای نشده است.

به عنوان مثال اینکه کلنگ فرودگاه یاسوج از ابتدا در مکانی اشتباهی به زمین زده شد به گونه ای که جز فرودگاه های خاص کشور محسوب می شود. به دلیل وجود موانعی مثل ورزشگاه ۱۵ هزار نفری و زندان شهر یاسوج باند این فرودگاه تنها برای نشست و برخاست هواپیماهای کوچک مناسب است. از طرف دیگر رشته کوه های دنا با بیش از ۴۰ قله بالای چهار هزار متری شرایط را برای پرواز همین کوچک ها هم سخت می کند به گونه ای که ازهر هواپیمایی نتوان استفاده کرد ضمن آنکه به دلیل همین موانع برای شرکتهای هواپیمایی پرواز در این مسیرصرفه اقتصادی ندارد.

در این گزارش به موضوع مهم  مسیر پرواز نیز اشاره ای نشده است.مسیری که تغییر آن بارها از سوی مسئولان و کارشناسان مطرح شده بود و همواره با مستنداتی خواستار تغییر این مسیر در جهتی بودند که هواپیما مجبور نباشد از روی قلل دنا عبور کند که البته هیچ وقت این مطالبه به نتیجه ای نرسید چنانچه حتی جت امبرائر آتا هم پس از سقوط  هواپیمای آسمان دقیقا در همان مسیر پرواز کرد.و البته قبل از سقوط خود از ادامه پرواز در این مسیر منصرف شد.

اگر به همه این عوامل استعفای مدیرعامل هواپیمایی آسمان در هفته گذشته و شائبه کم کردن فشار به وزرا و همچنین صحبتهای عضو هیات رئیسه کمیسیون اصل نود را که گفته بود “می خواستند خلبان را مقصر حادثه کنند” را اضافه کنیم  به نظر می رسد این حادثه ابعاد پنهان زیادی دارد که جز با انتشار اسنادی که مسئولان به استناد آن حکم صادر کرده اند، این ابهامات برای افکار عمومی برطرف نخواهد شد.